Para muitas famílias de pessoas autistas, o acompanhamento com diferentes profissionais faz parte da rotina. E, junto com ele, surgem dúvidas importantes: o plano
de saúde precisa cobrir as terapias? Existe limite de sessões? E se o tratamento indicado não estiver disponível na rede?
Conhecer as regras da saúde suplementar ajuda as famílias a entenderem melhor seus direitos e a saberem onde buscar orientação.
O plano de saúde deve cobrir o tratamento do autismo?
Os planos sujeitos às regras de cobertura da ANS devem garantir os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitando a segmentação contratada, abrangência e demais condições do contrato.
Para pessoas com Transtorno do Espectro Autista, existem regras específicas que ampliaram a assistência multiprofissional.
Existe limite de sessões de terapia?
Um dos pontos mais importantes para as famílias é justamente esse.
Para o tratamento do TEA, a ANS retirou os limites de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A quantidade necessária deve considerar a indicação assistencial para o paciente.
Isso é especialmente relevante porque as necessidades de acompanhamento podem ser muito diferentes de uma pessoa autista para outra.
E o método ou técnica indicada para o tratamento?
A regulamentação da ANS determina que, para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer profissional apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratar a condição do paciente.
Portanto, a discussão não deve se limitar apenas ao nome da terapia. É importante considerar a indicação clínica individualizada e as regras de cobertura aplicáveis ao plano.
Todo autista precisa das mesmas terapias?
Não.
O diagnóstico de autismo não significa automaticamente que todas as pessoas precisarão dos mesmos profissionais, métodos ou da mesma quantidade de sessões.
O acompanhamento deve considerar as necessidades individuais de cada pessoa.
É justamente por isso que a avaliação dos profissionais que acompanham o paciente é tão importante.
O que fazer quando surgir uma dúvida sobre a cobertura?
A família pode solicitar esclarecimentos diretamente à operadora e guardar documentos importantes relacionados ao atendimento, como pedidos, relatórios e protocolos.
Também é possível consultar o Rol de Procedimentos da ANS para verificar as coberturas obrigatórias relacionadas ao plano. A própria agência disponibiliza ferramentas públicas para essa consulta.
Quando houver dificuldade ou divergência relacionada à cobertura, a família pode buscar orientação junto à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor, além de orientação jurídica quando necessária.
Informação ajuda as famílias a defenderem seus direitos
Entender as regras dos planos de saúde pode parecer complicado, principalmente quando a família já está envolvida com consultas, avaliações e acompanhamento.
Por isso, tornar essas informações mais acessíveis também faz parte do processo de inclusão.
Conhecer seus direitos permite fazer perguntas, buscar orientação e tomar decisões mais informadas sobre o cuidado.
AMA Balneário Piçarras Informação, acolhimento e inclusão.
Fontes
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regras de cobertura assistencial.
ANS — regras de cobertura para tratamento dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo TEA.
ANS — documentos técnicos sobre abordagens, técnicas e métodos utilizados no tratamento do TEA.
